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SCHULTER: IMPINGEMENTSYNDROME

Mitbringen zur OP (falls vorhanden)

Impingementsyndrome der Schulter (Einklemmungsschmerz) werden durch die anatomische Enge zwischen Oberarmkopf, Rotatorensehnenmanschette und Schulterdach (Acromion, Schultereckgelenk, Rabenschnabelfortsatz) verursacht. Beschwerden werden hierbei hervorgerufen durch:

  • Die Arthrose des Schultereckgelenkes oder ein Knochensporn am Unterrand des Schulterdaches, wodurch der Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach weiter eingengt wird.
  • Rissbildungen der Rotatorenmanschette
  • (Supra- und Infraspinatussehne, Subscapularissehne).
  • Hierbei zeigt vor allem die Supraspinatussehne frühzeitige Degenerationserscheinungen mit Rissbildungen (Ruptur), kann aber auch unfallbedingt einreissen. Aufgrund der Ruptur ist die Biomechanik des Schultergelenkes gestört, und es resultiert eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Kraftverlust (siehe unter Rotatorenmanschette).
  • Verkalkungen der Rotatorensehnenmanschette (Tendinitis calcarea), vor allem im Bereich der Supraspinatussehne (siehe unter Kalkschulter) Entzündungen der Schleimbeutel, welche vor allem als Begleiterscheinung auftreten
  • Schultersteife (frozen shoulder), welche spontan oder nach Verletzungen auftreten kann

Auch wird das Körpergewicht in den einzelnen Gang- und Standphasen durch das Gewölbe optimal verteilt. Das Fussskelett wird dabei durch die an ihm ansetzenden Sehnen, Bänder und Muskeln so verspannt, dass die Knochen nicht plan auf dem Boden aufliegen, sondern eine Art Kuppel, eben das Fussgewölbe bilden.

Bei Kindern bis ca. 11–12 Jahre ist dieses Gewölbe noch nicht strukturiert. Daher ist es völlig normal, dass bei Kindern der Fuss noch einem Plattfuss ähnelt, ohne dass weitere therapeutische Massnahmen oder Schuheinlagen nötig werden.

Operative Therapie der Impingementsyndrome

Subacromiale Dekompression (SAD)
Weltweit hat sich die Akromioplastik nach Neer durchgesetzt. Hierbei werden Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches wie auch eine Arthrose im Schultereckgelenk elegant mit Minifräsen endoskopisch abgeschliffen, und der entzündete Schleimbeutel wird entfernt. Danach hat die darunter gleitende Supraspinatussehne wieder ausreichend Platz, und entzündliche Reizungen können langsam abheilen. Bei der fortgeschrittenen Arthrose des Schultereckgelenkes wird zudem die Entfernung des äusseren Endes des Schlüsselbeines durchgeführt, ohne dass ein Funktionsverlust erwartet werden muss.

Nachbehandlung

Bei alleiniger Säuberung und Erweiterung unter dem Schulterdach ist die postoperative Lagerung unkritisch. Nur wenige Tage Ruhigstellung in einer Armschlinge reichen aus, da keine Gewebsstrukturen aneinander festheilen müssen. Dann kann ein leichtes Bewegungstraining mit Pendeln im schmerzarmen Bereich und ab der 2. Woche dann zunehmend mit einer physiotherapeutischen Mobilisation begonnen werden. Bei länger bestehender Schultersteife sollte ein Thoraxabduktionskissen für ca. 2 Wochen getragen werden. Hierbei dürfen Sie das Kissen zum Waschen und für die Bewegungsübungen abziehen.

Operative Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Rotatorenmanschettenrupturen werden zunehmend auch bei älteren Menschen wieder operativ verschlossen, um

  • eine fortschreitende Gelenkzerstörung (Defektarthropathie)
  • Kraftlosigkeit
  • einen Verlust der Armhebung (Kämmen, Rasieren, Essen erschwert oder unmöglich) und
  • unerträgliche Bewegungs-, Belastungsund Nachtschmerzen zu verringern oder zu beseitigen.

Der operative Aufwand ist erheblich und inzwischen meist lösbar. Bei einer arthroskopischen Rekonstruktion wird meist über einen kleinen Hautschnitt nach der bereits durchgeführten subacromialen Dekompression die abgerissene Sehne wieder am Oberarmkopf refixiert. Ist der Defekt jedoch ausgeprägt, ist es sinnvoll und sicherer, über einen kleinen Schnitt am Rande des Schulterdaches die Rotatorenmanschette zu fassen und mittels Fadenankern am Oberarmkopf zu rekonstruieren. Dies lässt sich zumeist im Rahmen eines sogenannten Mini-open-repair- Verfahrens, einem initialen Hautschnitt über 4 cm verwirklichen.

Bei Ausbildung von nicht reparablen Rotatorenmanschettenmassenrupturen kommt es zum Hochsteigen (Kranialisation) des Oberarmkopfes unter das Schulterdach mit erheblicher und schmerzhafter Bewegungsstörung. Für diese eher seltenen Risse bieten sich entweder Muskeltranspositionsverfahren wie der Delta-Flap und der Latissimus-dorsi-Transfer oder die Implantation von speziellen Schulterprothesen (inverse Prothese) an, die neben einer deutlichen Verbesserung des Bewegungsumfangs auch eine Schmerzreduktion zur Folge haben.

Nachbehandlung nach Naht einer Rotatorenmanschettenruptur

Da die Sehne wieder einheilen muss, bedarf es einer mehrwöchigen Ruhigstellung auf einem Abspreizkissen. Zu beachten ist, dass das Sehnengewebe bei den meist älteren Patienten eher dünn und zerbrechlich ist und bei einer aktiven Muskelanspannung der Sehnenrand aus den frisch gelegten Fäden wieder ausreissen kann. Daher sollten für einen Zeitraum von 4–6 Wochen passive Bewegungsübungen durchgeführt werden, bevor mit einem aktiven Bewegungsprogramm unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen werden kann. Da darüber hinaus Bewegungseinschränkungen durch Verwachsungen drohen, empfehlen wir in einigen Fällen auch die Anwendung eines Schulter-Motorstuhls.

Dekompression

Arthroskopische subacromiale Dekompression (SAD) nach Neer. Entfernung von Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches

Schultermassage
Supraspinatusehnen-Ruptur

MRI-Bild einer vollständigen Supraspinatussehnen- Ruptur (A: Acromion, D: Musculus deltoideus, SSP: retrahierte Supraspinatussehne)

Fadenanker arthroskopisch setzen

Arthroskopisches Setzen eines Fadenankers in den Oberarmkopf, welcher dann für die Naht der gerissenen Sehne verwendet wird.

Schulterprothese

Konzept und Modell einer inversen Schulterprothese bei irreparabler Rotatorenmanschettenmassenruptur