Kniearthrose (gonarthrose) und Gelenkersatz

Häufigste Ursache einer Kniegelenkerkrankung ist der Knorpelverschleiss (Arthrose), der meistens durch eine Beinachsenfehlstellung, X- oder O-Bein, verursacht wird. Darüber hinaus tritt die Gonarthrose als Folge von Verletzungen, rheumatischen und stoffwechselbedingten Erkrankungen sowie Fehlbildungen auf.

Der Knorpelverlust führt zu einer zunehmenden Einsteifung und Verformung des Gelenkes. Es bilden sich Knochenvorsprünge (Osteophyten), die teilweise getastet werden können. Gleichzeitig treten Anlauf- und Belastungs-, später Nacht- und Ruheschmerzen auf, die zu einer Reduzierung der Gehstrecke und letztlich einer Einschränkung der Lebensqualität führen. Die Arthrose lässt sich im normalen Röntgenbild darstellen, wobei die Verschmälerung des Gelenkspaltes zwischen Oberschenkelknochen und Schienbein als indirektes Zeichen des Knorpelverlustes zu erkennen ist. Die Gelenkoberflächen sind häufig zerstört und passen nicht mehr optimal aufeinander («auf der Felge laufen»).

Kommt eine gelenkerhaltende Therapie aus technischen oder altersbedingten Gründen nicht in Frage und sind die bisherigen konservativen und operativen Massnahmen (Physiotherapie, Schmerzmedikamente, Gelenkspülungen etc.) ausgereizt, erfolgt das Einsetzen einer sogenannten Knie-Totalendoprothese (Knie-TP).

Oberstes Ziel der Operation ist es, die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit unter Wiederherstellung der natürlichen Beinachse zu erreichen. Die in den letzten Jahrzehnten ständig verbesserten Operationstechniken und Implantate machen diesen Eingriff zu einer der häufigsten und erfolgreichsten Routineoperationen in der orthopädischen Chirurgie (europaweit ca. 140‘000/Jahr).

Die heute implantierten modernen Knieendoprothesen werden als sogenannte Oberflächenersatz- Prothesen bezeichnet, da nur die abgenutzten Knorpeloberflächen ersetzt werden. Grundsätzlich werden folgende Prothesentypen unterschieden:

• Einseitige Endoprothese (unikondylärer oder Mono-Schlitten):
  Der isolierte Ersatz des inneren oder seltener des äusseren Gelenkabschnittes setzt voraus, dass die anderen Abschnitte allenfalls geringe Knorpelveränderungen aufweisen und die Kniebandstrukturen intakt sind.
• Zweiseitige Endoprothese (bicondylär):
  Unverblockt: Die Gelenkoberflächen werden unter weitgehendem Erhalt der körpereigenen Bandstrukturen ersetzt. Ober- und Unterschenkelanteil sind nicht mechanisch miteinander verbunden.
  Verblockt: Durch eine zapfenartige Verbindung erfolgt die Stabilisierung des Gelenkes, dessen Bandstrukturen nicht komplett erhalten werden konnten.

Durch geringe Knochenresektion und Erhalt der Bandstrukturen wird eine lange Haltbarkeit garantiert.

Die einzelnen Prothesentypen gibt es in verschiedenen Grössen; mit Hilfe der präoperativen Planungsskizze werden Modellgrösse und Fixation der Prothese bestimmt, wobei hier individuelle Bedürfnisse berücksichtigt werden (Alter, Geschlecht, Knochenform, Körpergewicht etc.).

Bei der Implantation unterscheidet man drei verschiedene Fixationstechniken:

• Die zementfreie Knie-TP: Die Implantate werden in der sogenannten «Press-fit»- Technik passgenau eingebracht, der Knochen wächst an die Prothese heran.
• Die zementierte Knie-TP: Die Implantate werden mit antibiotikahaltigem Zement an den Knochen fixiert.
• Die Hybrid-Knie-TP: Die Oberschenkelkomponente wird zementfrei, die Unterschenkelkomponente zementiert eingebracht.

Abhängig von der Fixation bestehen die Komponenten entweder aus Titan oder einer Chrom-Kobalt-Legierung. Als Gleitpartner zwischen den ersetzten Oberflächen wird ein Polyethylen-Einsatz (Inlay) eingebracht. Neueste Entwicklungen erlauben ein dem natürlichen Bewegungsablauf entsprechendes Gleiten und Rotieren dieses Inlays («Mobile-bearing»-Prinzip). Das Abriebverhalten wurde dahingehend optimiert, dass jahrelange Belastungen nahezu materialabriebfrei toleriert werden. Eine nochmalige Verbesserung der Haltbarkeit versprechen derzeit Navigationssysteme, welche ähnlich einem GPS-System in der Fahrzeugnavigation die operativen Schritte und Knochenresektionen am Computer überprüfen, um eine optimale Anpassung der Prothesenteile, eine achsgenaue Ausrichtung und eine Optimierung der Bandspannung zu gewährleisten.

Erste Studien, welche wir aufgrund unserer grossen Erfahrungen mit Navigationssystemen bestätigen können, zeigen verlängerte Laufzeiten auf.

Navigationssysteme ermöglichen ähnlich einem GPS eine optimale Implantation von Kniegelenkprothesen und ermöglichen somit eine verlängerte Haltbarkeit. Entsprechend ist, unabhängig von der Fixation, in den meisten Fällen eine Haltbarkeit von mindestens 15 Jahren gewährleistet. Bei ausreichend gutem Gesundheitszustand ist im Fall einer Prothesenlockerung eine Wechseloperation ohne weiteres möglich.

Dem operativen Eingriff gehen ein ausführliches Patientengespräch, eine klinische und radiologische Untersuchung und eine genaue Planung voraus. Zusätzlich erfolgt eine internistische/anästhesiologische Abklärung samt EKG, Lungenröntgenaufnahme und Blutuntersuchung. Die Operation erfolgt mit einer sogenannten Blutsperre, sodass der Einsatz von Fremd- oder Eigenblut in aller Regel ausgeschlossen werden kann. Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgt üblicherweise am Vortag der Operation.

Der Eingriff erfolgt je nach Absprache in Vollnarkose oder Spinalanästhesie. Über einen ca. 15 cm langen Schnitt an der Knievorderseite erfolgt der Zugang zum erkrankten Gelenk. Nach Entfernen der zerstörten Gelenkoberflächen mit Präzisionsinstrumentarien werden die Prothesenteile auf dem Ober- und Unterschenkelknochen fixiert. Aufgrund der gängigen Literaturmeinung und eigenen Erfahrungen kommt ein Ersatz der Kniescheibenrückfläche vorwiegend in Fällen schwerer Arthrose derselben in Betracht. Das künstliche Gelenk wird einer Beweglichkeitsprüfung unterzogen, abschliessend wird die Wunde schichtweise unter Einlage von Drainageschläuchen verschlossen. Nach der Operation wird ein Kontroll-Röntgenbild angefertigt.

Gelenkersatzoperationen werden ausschliesslich unter stationären Bedingungen durchgeführt. Zur Gewährleistung eines optimalen Operationserfolges erfolgt eine frühzeitige postoperative Mobilisation mit Hilfe der Physiotherapie, wobei abhängig von den erwähnten Implantationstechniken eine schnelle Belastung des operierten Beines erlaubt wird. Bei zementierten Prothesen und unauffälliger Wundheilung erfolgt ein baldiger Übergang zur Vollbelastung des operierten Beines. Teilzementiert und zementfrei implantierte Prothesen sind für 2 Wochen mit 10–20 kg belastbar; danach ist ein schneller Übergang auf Vollbelastung möglich.

Für den überwiegenden Teil der Patienten schliesst sich nach einem 10- bis 14-tägigen Klinikaufenthalt ein 2-wöchiger Rehabilitationsaufenthalt an. Im Rahmen regelmässiger engmaschiger ambulanter Kontrolluntersuchungen werden die Fortschritte der Patienten dokumentiert und ggf. eine ambulante Fortsetzung der mobilisierenden Therapie verordnet.

Verbunden mit einer schweren Kniegelenkarthrose ist eine deutliche Einschränkung sportlicher Aktivitäten. Die durch den Gelenkersatz erzielte Beschwerdefreiheit lässt den Wunsch nach teilweiser Rückkehr zum Sport aufkommen. International besteht Einigkeit, dass zumindest sogenannte «Low-impact»-Sportarten, wie Fahrradfahren, Schwimmen, Segeln, Tauchen, Golf und Kegeln unterstützt werden können. Bedingt möglich bzw. ratsam sind Sportarten wie Tennis, Basketball und Skilaufen. Unbedingt vermieden werden sollten Kontaktsportarten (Fussball, Handball etc.).