Schulter

Schulter

 

ANATOMIE UND FUNKTION

Behandlung von Schulterschmerzen in der Swissklinik

Die Schulter ist ein komplex aufgebautes Kugelgelenk, in dem die einzelnen Knochen, Muskeln und Sehnen durch Gelenke, Schleimbeutel und Gleitschichten raffiniert miteinander verbunden sind. Die Schulter schenkt uns Bewegungsfreiheit, ist jedoch – durch ihren komplexen Aufbau – auch anfällig für Verletzungen und Verschleiß-Erkrankungen.
Zu den typischen Schultererkrankungen zählen das Impingementsyndrome, Tendinitis Calcera – Kalkschulter und Schultergelenkarthrosen (Omarthrosen). Häufig passieren Schulterverletzungen wie die Luxation oder die Schultereckgelenksprengung beim Sport oder anderen körperlichen Tätigkeiten. Unser Überblick liefert Allgemeine Hinweise für Schulter-Operationen und beschreibt, was alles hinter Schultererkrankungen und Schulterverletzungen stecken kann.

Allgemein

Das Schultergelenk ist ein knöchern nur sehr locker geführtes Kugelgelenk, welches seine Stabilität erst dem komplizierten Zusammenspiel von Haltebändern, Kapsel und Muskeln verdankt. Dadurch wird das grosse Bewegungsausmass für die obere Extremität geschaffen, welche u. a. unsere herausragende Stellung in der Entwicklungsgeschichte des Lebens ermöglicht. Zum anderen ist die Schulter dadurch aber auch verletzungs- und verschleissanfällig. Unter den vielfältigen Erkrankungen der Schulter finden wir an der Schulter hauptsächlich:

  • Instabilität der Schulter als Unfallfolge nach Luxation (Auskugeln) oder anlagebedingt durch schwache Haltebänder
  • Impingementsyndrom der Schulter (Einklemmungsschmerz)
  • Rissbildungen der Rotatorenmanschette
  • Verkalkungen der Rotatorensehnenmanschette (Tendinitis calcarea)
  • Entzündungen der Schleimbeutel
  • Schultersteife (frozen shoulder)
  • Arthrose des Schultergelenkes
  • Knochenbrüche im Schulterbereich, besonders der Oberarmkopfbruch des älteren Menschen
  • Schultereckgelenksprengung (AC-Gelenksprengung) nach Stürzen, vor allem bei jüngeren Patienten
Anatomie eines Schultergelenks

Anatomie des Schultergelenks

SCHULTER: IMPINGEMENTSYNDROME

Mitbringen zur OP (falls vorhanden)

Impingementsyndrome der Schulter (Einklemmungsschmerz) werden durch die anatomische Enge zwischen Oberarmkopf, Rotatorensehnenmanschette und Schulterdach (Acromion, Schultereckgelenk, Rabenschnabelfortsatz) verursacht. Beschwerden werden hierbei hervorgerufen durch:

  • Die Arthrose des Schultereckgelenkes oder ein Knochensporn am Unterrand des Schulterdaches, wodurch der Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach weiter eingengt wird.
  • Rissbildungen der Rotatorenmanschette
  • (Supra- und Infraspinatussehne, Subscapularissehne).
  • Hierbei zeigt vor allem die Supraspinatussehne frühzeitige Degenerationserscheinungen mit Rissbildungen (Ruptur), kann aber auch unfallbedingt einreissen. Aufgrund der Ruptur ist die Biomechanik des Schultergelenkes gestört, und es resultiert eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Kraftverlust (siehe unter Rotatorenmanschette).
  • Verkalkungen der Rotatorensehnenmanschette (Tendinitis calcarea), vor allem im Bereich der Supraspinatussehne (siehe unter Kalkschulter) Entzündungen der Schleimbeutel, welche vor allem als Begleiterscheinung auftreten
  • Schultersteife (frozen shoulder), welche spontan oder nach Verletzungen auftreten kann

Auch wird das Körpergewicht in den einzelnen Gang- und Standphasen durch das Gewölbe optimal verteilt. Das Fussskelett wird dabei durch die an ihm ansetzenden Sehnen, Bänder und Muskeln so verspannt, dass die Knochen nicht plan auf dem Boden aufliegen, sondern eine Art Kuppel, eben das Fussgewölbe bilden.

Bei Kindern bis ca. 11–12 Jahre ist dieses Gewölbe noch nicht strukturiert. Daher ist es völlig normal, dass bei Kindern der Fuss noch einem Plattfuss ähnelt, ohne dass weitere therapeutische Massnahmen oder Schuheinlagen nötig werden.

Operative Therapie der Impingementsyndrome

Subacromiale Dekompression (SAD)
Weltweit hat sich die Akromioplastik nach Neer durchgesetzt. Hierbei werden Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches wie auch eine Arthrose im Schultereckgelenk elegant mit Minifräsen endoskopisch abgeschliffen, und der entzündete Schleimbeutel wird entfernt. Danach hat die darunter gleitende Supraspinatussehne wieder ausreichend Platz, und entzündliche Reizungen können langsam abheilen. Bei der fortgeschrittenen Arthrose des Schultereckgelenkes wird zudem die Entfernung des äusseren Endes des Schlüsselbeines durchgeführt, ohne dass ein Funktionsverlust erwartet werden muss.

Nachbehandlung

Bei alleiniger Säuberung und Erweiterung unter dem Schulterdach ist die postoperative Lagerung unkritisch. Nur wenige Tage Ruhigstellung in einer Armschlinge reichen aus, da keine Gewebsstrukturen aneinander festheilen müssen. Dann kann ein leichtes Bewegungstraining mit Pendeln im schmerzarmen Bereich und ab der 2. Woche dann zunehmend mit einer physiotherapeutischen Mobilisation begonnen werden. Bei länger bestehender Schultersteife sollte ein Thoraxabduktionskissen für ca. 2 Wochen getragen werden. Hierbei dürfen Sie das Kissen zum Waschen und für die Bewegungsübungen abziehen.

Operative Therapie der Rotatorenmanschettenruptur

Rotatorenmanschettenrupturen werden zunehmend auch bei älteren Menschen wieder operativ verschlossen, um

  • eine fortschreitende Gelenkzerstörung (Defektarthropathie)
  • Kraftlosigkeit
  • einen Verlust der Armhebung (Kämmen, Rasieren, Essen erschwert oder unmöglich) und
  • unerträgliche Bewegungs-, Belastungsund Nachtschmerzen zu verringern oder zu beseitigen.

Der operative Aufwand ist erheblich und inzwischen meist lösbar. Bei einer arthroskopischen Rekonstruktion wird meist über einen kleinen Hautschnitt nach der bereits durchgeführten subacromialen Dekompression die abgerissene Sehne wieder am Oberarmkopf refixiert. Ist der Defekt jedoch ausgeprägt, ist es sinnvoll und sicherer, über einen kleinen Schnitt am Rande des Schulterdaches die Rotatorenmanschette zu fassen und mittels Fadenankern am Oberarmkopf zu rekonstruieren. Dies lässt sich zumeist im Rahmen eines sogenannten Mini-open-repair- Verfahrens, einem initialen Hautschnitt über 4 cm verwirklichen.

Bei Ausbildung von nicht reparablen Rotatorenmanschettenmassenrupturen kommt es zum Hochsteigen (Kranialisation) des Oberarmkopfes unter das Schulterdach mit erheblicher und schmerzhafter Bewegungsstörung. Für diese eher seltenen Risse bieten sich entweder Muskeltranspositionsverfahren wie der Delta-Flap und der Latissimus-dorsi-Transfer oder die Implantation von speziellen Schulterprothesen (inverse Prothese) an, die neben einer deutlichen Verbesserung des Bewegungsumfangs auch eine Schmerzreduktion zur Folge haben.

Nachbehandlung nach Naht einer Rotatorenmanschettenruptur

Da die Sehne wieder einheilen muss, bedarf es einer mehrwöchigen Ruhigstellung auf einem Abspreizkissen. Zu beachten ist, dass das Sehnengewebe bei den meist älteren Patienten eher dünn und zerbrechlich ist und bei einer aktiven Muskelanspannung der Sehnenrand aus den frisch gelegten Fäden wieder ausreissen kann. Daher sollten für einen Zeitraum von 4–6 Wochen passive Bewegungsübungen durchgeführt werden, bevor mit einem aktiven Bewegungsprogramm unter physiotherapeutischer Anleitung begonnen werden kann. Da darüber hinaus Bewegungseinschränkungen durch Verwachsungen drohen, empfehlen wir in einigen Fällen auch die Anwendung eines Schulter-Motorstuhls.

Arthroskopische subacromiale Dekompression

Arthroskopische subacromiale Dekompression (SAD) nach Neer. Entfernung von Osteophyten am Unterrand des Schulterdaches

Schultermassage
MRI-Bild einer vollständigen Supraspinatusehnen-Ruptur

MRI-Bild einer vollständigen Supraspinatussehnen- Ruptur (A: Acromion, D: Musculus deltoideus, SSP: retrahierte Supraspinatussehne)

Arthroskopisches Setzen eines Fadenankers

Arthroskopisches Setzen eines Fadenankers in den Oberarmkopf, welcher dann für die Naht der gerissenen Sehne verwendet wird.

Konzept und Modell einer inversen Schulterprothese

Konzept und Modell einer inversen Schulterprothese bei irreparabler Rotatorenmanschettenmassenruptur

SCHULTER: TENDINITIS CALCAREA – KALKSCHULTER

Tendinitis calcarea

Unter der Tendinitis calcarea versteht man eine Einlagerung von Kalkkristallen im Sehnengewebe, wobei die Entstehung der Sehnenverkalkung nicht endgültig geklärt ist. Die Symptomatik reicht von völliger Beschwerdefreiheit bis zu hochakuten Schmerzzuständen mit schmerzbedingt aufgehobener Schulterbeweglichkeit, wodurch es zu einer Schulterteilsteife kommen kann. Auf Röntgenaufnahmen ist häufig ein Kalkherd sichtbar. Ziele der Therapie sind die Schmerzbefreiung durch Auflösung des Kalkherdes oder Verminderung der begleitenden Entzündungsreaktionen, die Erhaltung der Schulterbeweglichkeit und die Verhütung einer schonungsbedingten Muskelatrophie.

  • Konservative Therapie
  1. Elektrotherapie: Bewährt haben sich diadynamische Ströme, die einen guten schmerzlindernden Effekt haben.
  2. Ultraschall: Diese durch hochfrequente Mikrovibrationsmassage bedingte Mechanotherapie wird gelegentlich als schmerzvermindernd empfunden. Gesicherte klinische Studien liegen bisher nicht vor.
  3. Subacromiale Infiltration: Die Infiltration mit einem Lokalanästhetikum führt zusammen mit einem Kortisonpräparat zu einer zeitlich begrenzten Schmerzfreiheit, bewirkt aber keine Auflösung des Kalkdepots.
  4. Extrakorporale Stosswellentherapie (EST): Diese Art der Therapie hat im letzten Jahrzehnt in einigen prospektiven Studien ihre Effektivität gezeigt. Die Erfolgsquote dieser allerdings kostenintensiven Therapie liegt bei etwa 65 %, damit aber deutlich unter denen operativer Studien.
  5. Needling: Darunter versteht man die Punktion und Ausspülung des weichen, pastenartigen Kalkherdes.
  • Operative Therapie
    Versagt die konservative Therapie, sollte der Kalkherd operativ vollständig entfernt werden. Mögliche operative Therapien sind:
  1. Arthroskopisch-endoskopische Entfernung: Liegt der Kalkherd gut sichtbar bursaseitig, kann eine endoskopische Entfernung gelingen.
  2. Tiefer gelegene Depots sind hingegen endoskopisch häufig nicht sichtbar, sodass eine offene Ausräumung über einen «Mini-open-Zugang» notwendig werden kann.

Nachbehandlung

In der Regel wird der Arm während der ersten postoperativen Tage in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt, gleichzeitig beginnen frühzeitig physiotherapeutische Übungsbehandlungen, um Einsteifungen zu verhindern. Da der Entzündungszustand in den Weichteilen zunächst fortbesteht, können die Schmerzen noch einige Wochen anhalten, sodass physikalische Massnahmen notwendig sein können.

Grosser Kalkherd im Bereich der linken Schulter

Grosser Kalkherd im Bereich der linken Schulter

SCHULTER: LUXATION

Bei den Schultergelenkinstabilitäten unterscheidet man solche, die als Unfallfolge nach Auskugeln (traumatische Luxation, sehr häufig) oder anlagebedingt durch schwache Haltebänder (habituelle Luxation, selten) bedingt sind. Aufgrund des sehr hohen Risikos von wiederholten Luxationen und der damit verbundenen Schädigung des Schultergelenkes wird zunehmend die frühzeitige Stabilisierung des Schultergelenkes empfohlen. Hierbei erzielen arthroskopische oder offene Stabilisationsverfahren mit Refixation des abgerissenen Pfannenrandes und Kapselrekonstruktionen vor allem bei den sehr häufig unfallbedingten Instabilitäten ausgezeichnete Langzeitresultate. Die habituelle Luxation (mehrfaches Auskugeln der Schulter auch bei harmlosen Bewegungen) stellt einen erheblichen Gefährdungsfaktor im Alltag, bei Bedienung von Maschinen und im Sport dar. Daher ist bei habitueller Luxation die arthroskopische oder offene Kapselrekonstruktion (Kapselshift nach Neer) meist das Mittel der Wahl. Hierbei wird bei der arthroskopischen Stabilisation eine Schrumpfung der gedehnten Kapsel durch Anwendung des Holmium- Lasers oder durch moderne Hochfrequenz-Elektrogeräte induziert. Die Ergebnisse dieser Therapie sind sehr vielversprechend. Arthroskopische Verfahren haben wie auch die offenen Operationen das Ziel, den abgerissenen Pfannenrand wieder anzunähen. Neben Nahtmaterial, z. B. an Ankersystemen befestigt, können auch Dübel aus resorbierbaren Materialen verwendet werden.

Nach der Operation

Schulteroperationen sollten stationär oder zumindest unter erweiterter postoperativer Betreuung stattfinden. Zum verabredeten Zeitpunkt sollten Sie sich dann abholen lassen, denn Sie dürfen noch nicht selbst Autofahren.

Zu Hause mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals pro Tag für ca. 15 Min. kühlen. Meist haben wir Ihnen den Arm in einem Verband an den Körper angelegt, welchen Sie zu Hause je nach Nachbehandlungsvorschrift ablegen können.

Medikamente

Mephadolor®- oder Voltaren®-Tabletten à 50 mg sollten Sie etwa 2 Wochen lang in der Dosierung 2–3-mal 1 Tablette pro Tag einnehmen.

Anti-Thrombose-Spritzen

Bis zur vollen Mobilisation Fragmin® oder Fraxiparin® in die Bauchhaut injizieren, wie es Ihnen vom Pflegepersonal gezeigt wird.

Verbandwechsel

Verbandwechsel erfolgen etwa 1–2-mal wöchentlich beim Hausarzt oder in unserer Praxis. Duschen ist erlaubt, die Fäden nach 12–14 Tagen entfernen lassen.

Nachbehandlung

Halten Sie sich bitte an die vorgegebene Zeit der Ruhigstellung und limitierten Übung.

Bitte halten Sie sich an die bei uns oder den mitbehandelnden Ärzten vereinbarten Kontrolltermine, da jede Schulteroperation eine individuelle Genesung durchläuft und eine sensible und konsequente Nachbehandlung erfordert. Werden Sie nicht ungeduldig, denn auch 3–5 Wochen nach der OP sind Restbeschwerden je nach Schwere der Schulterdegeneration noch häufig. In regelmässigen Abständen möchten wir Sie gerne selbst in unserem Zentrum für Orthopädische Chirurgie untersuchen, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten.

Arthroskopische Schritte einer Schulterstabilisationsoperation

Arthroskopische Schritte einer Schulterstabilisationsoperation

SCHULTER: SCHULTERECKGELENKSPRENGUNG

Etwa 12 % aller Verletzungen im Schulterbereich betreffen das Schultereckgelenk. Die häufigste Ursache ist ein Sturz auf die Schulter, wobei es in Abhängigkeit der Gewalteinwirkung zu unterschiedlich ausgeprägten Schädigungen des Bandapparates kommt. Bei vollständigem Riss der Bänder resultiert eine Sprengung des Gelenkes mit Hochstand des Schlüsselbeins (Klaviertastenphänomen). Bei extremem Hochstand, jungen Patienten, schwer körperlich arbeitenden Menschen (Überkopfarbeiten, Lastträger) und Sportlern sollte eine operative Reposition durchgeführt werden. Zur Anwendung kommen:

  • Platten-Osteosynthesen
  • Drähte mit Cerclage mit jeweiliger Naht des Bandapparates
  • Clavicula-Verschraubung am Rabenschnabelfortsatz (Bosworth-Schraube)

Allen Verfahren ist gemeinsam, dass nach 6–8 Wochen die Entfernung des eingebrachten Metalls erfolgt.

Platten-Osteosynthese mit Reposition

Platten-Osteosynthese mit Reposition einer Schultereckgelenksprengung

SCHULTER: SCHULTERGELENKARTHROSEN (OMARTHROSEN)

Die Rekonstruktion des Schultergelenkes im Rahmen einer chronisch-degenerativen, entzündlichen oder posttraumatisch bedingten Arthrose erfordert vom Operateur eine grosse klinische Erfahrung. Die besten Resultate konnten hierbei mit der Implantation von künstlichen Schultergelenken erzielt werden, wenn der prothetische Ersatz die Anatomie möglichst genau reproduziert. Für den Patienten ist der unerträgliche Schulterschmerz bei Bewegung, Belastung und vor allem in Ruhe ausschlaggebend, den Arzt aufzusuchen. Dieser Leidensdruck und weniger das Alter des Patienten ist im Entscheidungsprozess zur Implantation eines künstlichen Schultergelenkes massgebend. Eine wichtige Voraussetzung ist natürlich, dass alle zur Verfügung stehenden konservativen Massnahmen ausgeschöpft wurden.

Die Operation wird üblicherweise in Vollnarkose durchgeführt und dauert in der Regel 1,5–2 Stunden. Die abgenützten Gelenkoberflächen werden nach einem speziellen Schnittplan bearbeitet, sodass das künstliche Schultergelenk exakt dem Knochen angepasst werden kann. Intraoperativ wird entschieden, ob sowohl der Oberarmkopf als auch die Gelenkpfanne ersetzt werden müssen.

Nach Verschluss des Zuganges wird die Schulter unmittelbar postoperativ zunächst in einer Gilchrist-Bandage gelagert. Bereits am ersten postoperativen Tage wird mit einer physiotherapeutischen Übungsbehandlung begonnen, welche zunächst passive Bewegungsmuster und später auch aktiv-assistive und aktive Übungen einschliesst. Bei guter präoperativer Mobilität der Schulter (leider selten der Fall) ist die Beweglichkeit nach ca. 45 Tagen wieder erlernt, und der aktive Kraftaufbau kann erfolgen. Bei präoperativer Einsteifung des Schultergelenkes muss der Patient hingegen im ersten postoperativen Jahr mehrmals tägliche Dehn- und Streckübungen durchführen, um seine Mobilität zu verbessern und das erreichte Bewegungsausmass erhalten zu können.

Standardmodell eines künstlichen Schultergelenkes

Standardmodell eines künstlichen Schultergelenkes

SCHULTER: ALLGEMEINE HINWEISE FÜR SCHULTER-OPERATIONEN

Vor der Operation

Neben der Aufklärung im persönlichen Gespräch beachten Sie bitte die folgenden Hinweise:

  • Geben Sie uns unbedingt an, ob Sie an Bluthochdruck, Magengeschwür oder Zuckerkrankheit leiden.
  • Denken Sie daran, dass Aspirin, z. B. auch ASS 100 usw., mindestens 1 Woche vor der OP abzusetzen ist.
  • Verabreden Sie mit Ihrem Physiotherapeuten bereits Termine für den 5. bis 7. Tag nach der OP.
  • Denken Sie daran, mindestens 6 Stunden vor der OP nichts mehr zu essen oder zu trinken, da Schulteroperationen nur in nüchternem Zustand möglich sind.
  • Sie können eine Videokassette zum Live-Mitschnitt Ihrer arthroskopischen Operation mitbringen.

Nach der Operation

Schulteroperationen sollten stationär oder zumindest unter erweiterter postoperativer Betreuung stattfinden. Zum verabredeten Zeitpunkt sollten Sie sich dann abholen lassen, denn Sie dürfen noch nicht selbst Autofahren.

Zu Hause mit einem trockenen Eisbeutel mehrmals pro Tag für ca. 15 Min. kühlen. Meist haben wir Ihnen den Arm auf einem Abspreizkissen oder in einem Verband an den Körper angelegt, welchen Sie zu Hause je nach Nachbehandlungsvorschrift ablegen können.

Medikamente

Mephadolor®- oder Voltaren®-Tabletten à 50 mg sollten Sie etwa 2 Wochen lang in der Dosierung 2–3-mal 1 Tablette pro Tag einnehmen.

Anti-Thrombose-Spritzen

Einige Tage z. B. Fragmin® oder Fraxiparin® in die Bauchhaut injizieren, wie es Ihnen vom Pflegepersonal gezeigt wird.

Verbandwechsel

Einige Tage z. B. Fragmin® oder Fraxiparin® in die Bauchhaut injizieren, wie es Ihnen vom Pflegepersonal gezeigt wird.

Nachbehandlung

Halten Sie sich bitte an die vorgegebene Zeit der Ruhigstellung und limitierten Übung. Bitte halten Sie sich an die bei uns oder den mitbehandelnden Ärzten vereinbarten Kontrolltermine, da jede Schulteroperation eine individuelle Genesung durchläuft und eine sensible und konsequente Nachbehandlung erfordert. Werden Sie nicht ungeduldig, denn auch 3–5 Wochen nach der OP sind Restbeschwerden je nach Schwere der Schulterdegeneration noch häufig. In regelmässigen Abständen möchten wir Sie gerne selbst in unserem Zentrum für Orthopädische Chirurgie untersuchen, um einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten.