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Knie

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Kniescheibe/Patella

Die Kniescheibe (Patella) ist ein frei laufender "Abstützknochen" für die Strecksehne des Oberschenkels. Sie besitzt keine feste knöcherne Gelenkführung, sondern ist lediglich an Muskeln, Sehnen und Bändern aufgehängt und gleitet in einer V-förmigen Rinne des Oberschenkelknochens (Gleitlager oder Trochlea).

Aus diesem Grunde ist die Kniescheibe störungsanfällig bei Veränderung des Muskelgleichgewichtes oder bei anlagebedingter Fehlform des Kniescheibengleitlagers.

Der Begriff vorderer Knieschmerz (anterior knee pain) fasst mehrere unterschiedliche Entstehungsursachen zusammen.

Die häufigsten sind:

  1. Funktionelle Beschwerden
    Beschwerden ohne krankhafte Veränderungen am Kniescheibenknorpel oder im Gelenkraum. Ursache sind oft Hüfterkrankungen, Probleme der Lenden- oder Halswirbelsäule. Demzufolge gute Indikation zur Physiotherapie.
  2. Plicaschmerzen
    Hier können vergrösserte Falten und Verdickungen der Gelenkinnenhaut durch wiederholte Einklemmungen schmerzen oder sogar den freien Lauf der Kniescheibe verändern, so dass es zu Fehl- und Überbelastungen mit nachfolgenden Knorpelschäden der Kniescheibe kommen kann. Falls eine konservative Behandlung mit Physiotherapie, Medikamenten und vorübergehender Schonung nicht ausreicht, werden bei einer Kniespiegelung (Arthroskopie) die störenden Falten beseitigt. Manchmal wird dies sogar verbunden mit einer Teilentfernung der Innenhaut (Synovektomie), um die Zahl der Schmerzrezeptoren dort zu verringern.
    Wir meinen auch, dass durch übermässig grosse obere Plicamembranen durch Verkippung der Patella mit der Zeit eine Arthrose am Patellagelenkknorpel begünstigt wird.
  3. Muskeldysbalancen
    Ein ungleicher Muskelzug durch Abschwächung des innenseitigen Oberschenkelstreckmuskels (M. vastus medialis) hat ein Übergewicht des nach aussen ziehenden Streckmuskels zur Folge und damit einen erhöhten Anpressdruck der Kniescheibe auf dem aussenseitigen Gleitlager. Die Kniescheibe läuft nicht mehr exakt in ihrem Gleitlager. Folgen sind Auffaserung und Abrieb des Gelenkknorpels besonders im Zentrum und an der Aussenseite der Patella.
    Die typischen Beschwerden sind zum Teil stechende Schmerzen hinter der Kniescheibe beim Treppen- sowie beim Bergabgehen und bei langem Sitzen.

Therapie beim vorderen Knieschmerz

Wenn eine konservative Behandlung besonders mit intensiver Kräftigung von schwachen Muskelgruppen und Dehnungen von verkürzten Muskeln nicht weiterhilft, kann arthroskopisch eine Spaltung der aussenseitigen Kapsel- und Patella-Aufhängung erfolgen, ein sogennates laterales Release, ggf. kombiniert mit einer ebenfalls mikrochirurgisch durchgeführten Raffung der Patella-Aufhängung an der Gelenkinnenseite (mediale Raffung).

Falls es bereits zu Knorpelschäden gekommen ist, können in gleicher OP-Sitzung verschiedene Massnahmen zur Besserung vorgenommen werden, wie sie im Kapitel "Knorpelschaden" ausführlich beschrieben sind. Eine Knorpel-Knochenverpflanzung ist an der Kniescheibe meist mit einer kleinen Eröffnung des Gelenkes verbunden. Alle anderen Massnahmen können auch geschlossen mikrochirurgisch durchgeführt werden.

Kniescheibenverrenkung

Eine Instabilität der Kniescheibe tritt als Unfallfolge nach Verrenkung (Luxation zur Aussenseite) auf oder ist anlagebedingt durch eine zu flache Form des Gleitlagers oder schwache Haltebänder und Muskeln.

Meist ist hierbei die konservative Behandlung alleine nicht ausreichend, und eine Korrektur-Operation sollte nicht zu lange hinausgezögert werden, um eine fortschreitende Knorpelzerstörung zu vermeiden. Ein laterales Release und mediale Raffung ist oft nicht ausreichend. Es wird der Ansatz des Kniescheibenbandes (Patellarsehne) am Unterschenkel knöchern abgelöst und etwa 1-2 cm weiter zur Innenseite hin wieder angeschraubt. In der Nachbehandlung kann nach etwa 2-3 Wochen bei geradem Bein voll belastet werden, Kniebeuge und Treppensteigen jedoch erst nach ca. 5-6 Wochen. Dann sollte auch ein intensives Muskelaufbautraining begonnen werden, um den besonders rasch schwach werdenden innenseitigen Oberschenkelstreckmuskel (M. vastus medialis) zu kräftigen.

Um Spätschäden zu vermeiden, ist manchmal schon im Kindesalter ein korrigierender Eingriff sinnvoll.

Knorpel-Knochenschäden nach Anprallverletzungen

Langsam sich entwickelnde Knorpelaufweichung, die sich nach vielen Monaten verschlimmern und zur umschriebenen Knorpelzerstörung (Chondrolyse) führen. Hier kann eine Arthrosebehandlung Linderung bringen.

Spontane Auflösung von Knorpel-Knochenarealen (Osteochondrosis dissecans)

An der Kniescheibe, aber auch in den Knochenteilen der Oberschenkelrollen kann es über noch weitgehend unbekannte Mechanismen zu einer Minderdurchblutung und zum Absterben von Knochenarealen kommen. Der darüberliegende Deckknorpel wird in fortgeschrittenem Stadium mit zerstört.

Die Behandlung ist zunächst abwartend konservativ, Schonung, Sportverbot usw.; wenn der Prozess im Röntgenbild oder dem MRI fortschreitet, dann sollte operativ der Herd angebohrt werden, um eine Neudurchblutung und Ausheilung anzuregen. Manchmal muss das abgestorbene Gewebe entfernt werden, bevor es sich herauslöst und zu einer freien "Gelenkmaus" wird, was sonst weitere Knorpelzerstörung an noch gesunden Gelenkanteilen verursachen würde. In den letzten Jahren können wir auch bei solchen Erkrankungen zunehmend die Knorpel-Knochen-Verpflanzung vornehmen.

Osteochondrosis dissecans   Kniescheibe
Osteochondrosis dissecans der
Kniescheibe im MRI
  Nach Knorpel-Knochen-
Transplantation vollständige Wiederherstellung der Kniescheibenrückfläche

 

Kniescheibenbrüche

Einfache Längsbrüche können meist konservativ mit Gipsschiene und vorsichtiger Bewegung ausheilen. Querbrüche müssen operativ verschraubt oder verdrahtet werden. Besonders unangenehm sind Trümmerbrüche nach Stürzen. Hier kann trotz umfangreicher operativer Massnahmen eine Arthroseentwicklung meist nicht verhindert werden.

Zusammenfassung

Unsere Aufgabe ist es, die nicht immer einfache Behandlung der Kniescheibenprobleme durch sorgfältige Untersuchung und Diagnosestellung zunächst konservativ zu versuchen und bei OP-Notwendigkeit die Massnahmen richtig dosiert einzusetzen. Bei Arthroseproblemen muss oft über einen längeren Zeitraum, eventuell mit mehreren kleineren Wiederholungsoperationen, zusammen mit dem Patienten ein geduldiger Wiederaufbau der geschädigten Knorpelgleitschicht erzielt werden. Sollte dies auf Dauer nicht möglich sein, gibt es erste ermutigende Berichte über einen alleinigen prothetischen Ersatz der Kniescheibe, mittel- oder langfristige Ergebnisse sind jedoch derzeit noch fehlend.